La reforma a la salud en el gobierno del cambio *

Por Mario Hernández Álvarez 1/

Abril, 2023

 

 

Uno de los proyectos de ley presentados al Congreso de la República por el gobierno de Gustavo Petro es el de la reforma estructural al sistema de salud. La reacción suscitada en el escenario político y en los medios de comunicación ha sido de fuerte rechazo, a partir de un imaginario de destrucción del sistema actual y de un supuesto salto al vacío. ¿Por qué se presenta de esta manera la opinión desfavorable? ¿Qué lugar ocupa esta reforma en el proyecto de cambio social que lidera el actual gobierno nacional? ¿La propuesta logra resolver los problemas que la mayoría reconoce del actual sistema de salud? La respuesta a estas preguntas es posible si se comprende el sentido de la reforma y su lugar en la propuesta de cambio que ganó en las recientes elecciones.

 

El sentido del cambio propuesto por el gobierno Petro-Márquez

 

La convergencia social y política que representa el Pacto Histórico, en cabeza del presidente Gustavo Petro y la vicepresidenta Francia Márquez, recogió aspiraciones de sectores sociales, étnicos y políticos muy diversos, tanto de las regiones más excluidas del país como de las grandes ciudades, movilizados de tiempo atrás en contra de un modelo socioeconómico que arrasa con los derechos fundamentales de millones, ahondando la injusta estructura social reinante en el país desde tiempo atrás, proyecto que ha dominado a lo largo de las últimas tres décadas.

 

Este modelo no es otro que la perspectiva neoliberal promovida desde los años setenta del siglo XX a nivel global, y que tomó forma en Colombia a pesar del pacto constitucional de 1991 y su reconocimiento de los derechos humanos, tanto fundamentales como económicos, sociales y culturales, individuales y colectivos, propios del Estado social de derecho. 

 

La perspectiva neoliberal sostuvo que el Estado naturalmente es corrupto e ineficiente, constriñe la iniciativa privada y constituye un “camino a la servidumbre”, como afirmaba el filósofo y economista austriaco Friedrich Hayek desde mediados de los años cuarenta. Por ello, el Estado debía ser retirado de la administración directa de los recursos públicos para entregarlos a agentes de mercado, quienes tendrían los incentivos necesarios para ser eficientes y eficaces, pues de ello dependería su ganancia o utilidad. Esta ideología se convirtió en el pensamiento único desde los años ochenta y se incorporó en la tecnocracia estatal por medio de la llamada economía neoclásica, preocupada por la elección racional de los agentes de mercado y la regulación del Estado por medio de incentivos bien alineados.

 

La delegación de funciones públicas a los mercados la concretaron por medio de la privatización de la mayoría de empresas del Estado que venía explotando recursos, produciendo o prestando bienes y servicios llamados “públicos”. Con ello dieron paso a mercados de todo tipo, por medio de mecanismos como la delegación, la contratación, la licitación, la concesión u otro tipo de entrega de los recursos públicos disponibles. En todo caso y gracias a estas privatizaciones, en todos los sectores de la economía hemos visto crecer grandes conglomerados que se articulan horizontalmente para presentarse como grupos económicos muy exitosos a punta de recursos públicos. Esta es la nueva extracción de rentas que podría denominarse corrupción legalizada.

 

Una realidad tal que imposibilita negar que el núcleo central que explica la creciente desigualdad social, económica y política en el país depende de esta enorme concentración de riqueza, a costa de la precarización de la vida de las grandes mayorías urbanas y rurales, potenciada por el largo conflicto armado y las múltiples formas de violencia que impide hacer real el derecho a una vida digna. 

 

No en vano los discursos del presidente Gustavo Petro, alrededor de las llamadas reformas sociales, se han centrado en la idea de salir de una vez por todas de la era neoliberal y avanzar de manera decidida en el cumplimiento del proyecto plasmado en el artículo 1 de la Constitución de 1991: Colombia es un Estado social de derecho, organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general. 

 

Derechos, más que negocios. Pluralidad, diversidad y democracia, más que pensamiento único. Dignidad humana, más que capacidad de compra. Solidaridad, más que sálvese quien pueda. Menos economía dependiente del carbón y el petróleo y más cuidado de la vida. Claro está, un viraje de este tipo pone en riesgo los grandes negocios y la altísima concentración de riqueza que domina a la economía colombiana, en la cual se sustenta el poder político local, departamental y nacional, a pesar del triunfo electoral de la coalición inconforme.

 

Debido a esta conmoción fundamental del modelo previo, los grandes grupos que dominan todos los sectores de la economía han puesto a funcionar su pensamiento único, ligado a la tecnocracia neoclásica en economía, y han hablado de un salto al vacío que conducirá necesariamente al caos nacional. Esto en medio de un año de elecciones regionales cuyo resultado potencia o bloquea el destino inmediato del actual gobierno, marcando a la par el horizonte posible que tome la sociedad en las próximas presidenciales. Esta es parte de la correlación de fuerzas que afrontan las reformas sociales dentro de las cuales está la de salud.

 

 

El modelo Ley 100 en salud

 

Aunque estaba en proyecto la garantía de los derechos económicos, sociales y culturales (Desc), el modelo neoliberal condujo a la creciente flexibilización laboral desde la cual el país llegó a más del 60 por ciento de informalidad, disfrazada recientemente de emprenderismo. La seguridad social, declarada como un derecho irrenunciable en el artículo 48 de la Constitución, se organizó con base en la creciente injerencia de agentes de mercado, en competencia con entidades estatales, en todos sus componentes, esto es, pensiones, salud, riesgos laborales y servicios complementarios. Esa fue la Ley 100 de 1993.

 

En salud se instaló un modelo complejo que, siendo de seguridad social, porque se financia con recursos públicos derivados de cotizaciones obligatorias e impuestos, introdujo un actor nuevo y desconocido en casi todos los sistemas de salud del mundo: las llamadas “empresas promotoras de salud” (EPS) en el régimen contributivo para los cotizantes y las “administradoras del régimen subsidiado” (ARS) para los pobres, hoy llamadas EPS del régimen subsidiado.

 

Todas ellas eran y son “administradoras”, porque reciben los recursos públicos disponibles en la forma de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) por cada afiliado a la seguridad social/2/, como un encargo financiero, con el fin de que paguen los servicios prestados por los profesionales, las clínicas y hospitales que ellas decidan contratar, para garantizar un Plan Obligatorio de Salud (POS), hoy llamado Plan de Beneficios en Salud (PBS). Por esta labor administrativa las EPS han recibido y reciben de entrada, sagradamente, el 10 por ciento de la UPC en el contributivo y el 8 por ciento en el subsidiado. Esto representaría, según el informe de empalme de la Administradora de Recursos de la Seguridad Social en Salud (Adres) llevado a cabo las semanas previas al 7 de agosto de 2022 –o inicio en funciones por parte del actual gobierno–, alrededor de 5,2 billones de pesos en 2022. 

 

Esta garantía sería el principal incentivo para entrar convertir el derecho a la salud en negocio. Pero también quedó claro que, entre menos se gastaran la UPC, más ganancias tendrían. De allí se derivaron las barreras de acceso a los pacientes, la contratación de prestadores a tarifas leoninas con deudas crecientes y acumuladas, la precarización laboral en el sector y el abandono de las áreas rurales y de las zonas urbanas vulneradas. De esta cadena posible de mayor o menor rentabilidad en un mercado regulado ha dependido la concentración de servicios en el alto costo, la falta de prevención de la enfermedad y de verdadera promoción de la salud, la quiebra de muchos hospitales y clínicas, la precariedad de la salud pública y, lo que es peor, las muertes prevenibles, el sufrimiento y las inequidades acumuladas e inaceptables, tanto en el campo como en las ciudades.

 

Después de la enseñanza de Saludcoop, con su integración de empresas del sector cooperativo –supuestamente sin ánimo de lucro–, las EPS exitosas aprendieron a hacer una integración horizontal, que no vertical, entre las EPS y los prestadores, empresas que siendo de ellas, aparecen como autónomas. A esto se han sumado proveedores de insumos y medicamentos, empresas de intermediación laboral, universidades y grupos de investigación y desarrollo tecnológico. Esto es a lo que se llamó en los años setenta en Estados Unidos, el “Complejo Médico Industrial” (CMI), ahora apoyado en Colombia en la entrega de recursos públicos por parte del Estado, gracias a la Ley 100.

 

El modelo Ley 100 es extraño en el mundo porque en los sistemas de seguridad social, como los de Francia, Alemania y Costa Rica, existe un fondo público que concentra todos los aportes obligatorios y paga los servicios prestados por quienes realmente prestan los servicios, que son los hospitales y clínicas. Existen servicios únicos de salud, como en Reino Unido, Canadá y Brasil, en los que predomina el financiamiento por impuestos, pero también cuentan con un pagador único que organiza las redes de servicios de salud, comenzando por los centros de atención primaria que se encargan del cuidado de las familias y comunidades cerca a sus lugares de vivienda. Estados Unidos es la excepción, porque allí predomina un mercado abierto de seguros comerciales, totalmente ligado a la capacidad de pago de las personas. De esta forma, hay tantos planes de beneficios como pólizas se compran en el mercado. Esto ha producido la mayor inequidad en salud y los peores resultados en salud entre todos los países de altos ingresos/3/. 

 

Debe quedar claro que la UPC no es una póliza, aunque las EPS la quieran denominar de esa forma. Es un recurso público de la seguridad social con destinación específica según la Constitución y la ley, y debe rendirse cuenta de esa destinación. Otra cosa es que, con la opacidad del sistema de información, sean las mismas EPS las que informan a la Superintendencia en qué se gastan la UPC y no haya habido poder humano que nos diga dónde están los recursos que no han pagado las EPS liquidadas, razón por la cual el presidente Petro ha propuesto crear una comisión de la verdad que aclare qué ha pasado con estos recursos.

 

 

El eje articulador de la propuesta de reforma estructural

 

Si se entiende lo anterior, es más fácil identificar que el núcleo duro de la propuesta del actual gobierno sea la recuperación de la administración de los recursos públicos existentes y el retiro de esta delegación a las EPS, que tantos problemas ha generado. Esta decisión también tiene que ver con el mandato de la ley estatutaria en salud, la 1751 de 2015, “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”. Esta ley fue el resultado de una orden de la Corte Constitucional, en la Sentencia T-760 de 2008, que exigió al legislador la definición del núcleo esencial de este derecho fundamental autónomo, declarado como tal en la misma Sentencia.

 

Un logro de los movimientos sociales que no fue único. Después de un intenso debate en la legislatura de 2012-2013, el Congreso de la República aprobó el proyecto que fue revisado, interpretado y modulado por la Corte Constitucional por medio de la Sentencia C-313 de 2014. De este proceso surgió la Ley 1751 que debe ser el referente de cualquier proyecto que se presente en esta materia. El asunto central está en que el proyecto de ley debe establecer la estructura y funcionamiento del sistema de salud más adecuado para garantizar este derecho.

 

A su vez, la ley estatutaria en su artículo 15 eliminó el plan de beneficios y estableció que sólo se definieran periódicamente “exclusiones” explícitas. Para ello definió seis criterios de exclusión y un mecanismo científico-técnico y democrático que reglamentó el Ministerio de Salud y Protección Social para definir estas exclusiones cada año. Esto quiere decir que lo que no esté excluido está incluido en el núcleo esencial del derecho fundamental y que no debería haber plan de beneficios pagado por una UPC y otros servicios, los antes denominados NO POS, pagados por los llamados “presupuestos máximos”. Esto pone en tela de juicio el sistema de intermediación existente, aunque los gobiernos anteriores y los defensores del sistema afirmen que se encuentran dentro de la ley estatutaria en salud. Si hay PBS es porque existe la UPC mediante la cual se entregan los recursos públicos a las EPS. En consecuencia, si no hay PBS, no debe haber EPS.

 

De la decisión de recuperar la administración pública de los recursos se desprende la orientación de los demás pilares de la reforma propuesta por el gobierno. Primero, la continuación de la mancomunión de los recursos de cotizaciones (parafiscales) y de impuestos (fiscales) en un fondo común administrado por la Adres, como existe hoy, pero orientado hacia la prestación de los servicios. Habría un financiamiento de los centros y hospitales públicos, por presupuestos que cubran sus costos y otros mecanismos de estímulo a la calidad y los resultados, y un pago directo de los servicios prestados por prestadores privados, con reglas claras y tarifas concertadas y transparentes, con un enfoque de complementariedad y no de competencia de mercado.

 

Segundo, la definición de mecanismos de manejo de los recursos disponibles en la Adres de manera desconcentrada y articulada con los que tienen por ley los entes territoriales, con el fin de organizar el segundo pilar fundamental de la reforma que es un nuevo modelo de atención en salud, orientado hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, sin dejar de atender lo que “se requiera con necesidad”, como dice la Corte Constitucional. Esto sería por medio de la estrategia de Atención Primaria Integral y Resolutiva en Salud (Apirs), territorial, próxima a las necesidades de las familias y comunidades, sean urbanas o rurales, articulada a redes integrales e integradas de servicios de salud (Riiss), por las que transitarán las personas cuando lo requieran, pero que tendrían un vínculo y un seguimiento continuo por parte del equipo de salud de su centro primario de atención. La administración pública de los recursos garantiza la operación de este modelo, en función del principio de integralidad de la atención definida por el artículo 8º de la ley estatutaria.

 

Tercero, también este tipo de administración permite fortalecer la salud pública y el trabajo intersectorial para afectar las condiciones de vida que deterioran la salud, los llamados “determinantes sociales de la salud”, como ordena la ley estatutaria, en los niveles municipal, departamental y nacional, con amplia participación social. 

 

Cuarto, el gobierno colegiado y participativo del sistema mediante un esquema de consejos en diferentes instancias y niveles territoriales, para que sean ellos los que orienten la política pública, definan las prioridades de uso de los recursos públicos y hagan permanente veeduría y control social de su manejo.

 

Quinto, el desarrollo de un sistema único y público de información que permita, tanto la administración de los recursos como el seguimiento de las personas en el sistema según sus necesidades y la inspección, vigilancia, control y veeduría participativa, principal mecanismo anticorrupción en muchos sistemas de salud. Desde este sistema abierto es posible realizar el mandato de la ley estatutaria (artículo 7º).

 

Sexto, con el fin de cumplir con el artículo 18 de ley estatutaria sobre el “Respeto a la dignidad de los profesionales y trabajadores de la salud”, se propone un régimen laboral especial que deberá ser reglamentado posteriormente con base en la concertación con los más de un millón de trabajadores involucrados, así como una política de formación del personal de salud cada vez más pertinente y ajustada a la diversidad de necesidades y la superación de inequidades acumuladas.

 

Séptimo, desarrollando varios mandatos de la ley estatutaria, se establecen los criterios generales para la formulación de las políticas en servicios farmacéuticos, medicamentos y tecnologías en salud, y de ciencia, tecnología e innovación en salud, las cuales deberán orientarse hacia el concepto de soberanía sanitaria y superación de los problemas que generan los derechos de propiedad intelectual en este campo.

 

 

Lo que viene en el Congreso

 

Tratándose de una iniciativa legislativa compleja, era esperable que el texto radicado presentara imprecisiones, repeticiones y hasta errores involuntarios. Estos ajustes vendrán en el proceso legislativo. En todo caso, el debate debe ser muy claro y transparente, pues se han radicado por lo menos cuatro proyectos de ley adicionales que van en un sentido exactamente contrario, esto es, el de preservar a toda costa la intermediación financiera que ejercen las EPS, con algunos ajustes que parecen incorporar los ejes del proyecto de gobierno. Pero si persiste la intermediación, todos los ajustes pasarán por el cálculo costo-beneficio de la rentabilidad y, mientras no se garantice la ganancia, no serán realizados, prevaleciendo el enfoque de que son más importantes los aspectos financieros que los relacionados con el cuidado de la salud de la población.

 

De hecho, la ley 1438 de 2011 ordenó desarrollar la APS renovada, con las características definidas en los referentes internacionales, y organizar redes integradas de servicios de salud, pero nada de esto ha ocurrido en el actual sistema, muy a pesar de la Política de Atención Integral en salud (Pais) y su Modelo Integral de Atención en Salud (Mias), formulada por los ex ministros Alejandro Gaviria y Fernando Ruiz, ajustado por el Modelo de Acción Integral (Maite) del ex ministro Juan Pablo Uribe.

 

Las rutas de atención más importantes fueron formuladas hace años. Por ejemplo, la ruta materno-perinatal está ordenada con un enfoque de derechos que define las actividades y procedimientos que deben realizarse por diferentes agentes del sistema actual de “aseguramiento”, “gestión integral del riesgo en salud”, desde antes de la gestación y hasta los 40 días del(a) recién nacido(a). Sin embargo, cuando se revisan las muertes maternas queda en evidencia la indolencia y la fragmentación de las diferentes instancias responsables de la prevención y la atención integral. Detrás de esta situación están las condiciones impuestas por los contratos entre EPS y prestadores, pues de esto depende el pago de las facturas. Es una lógica estructural que atrapa a las personas y las instituciones, a pesar de su voluntad de servicio.

 

Es una realidad, de negocio y beneficios particulares, que permite afirmar que los intereses económicos y políticos consolidados en el sector salud seguirán generando todo tipo de reacciones y confusiones, para preservar el modelo actual de intermediación financiera. Pero todo dependerá de la correlación de fuerzas, más allá del Congreso de la República. Sin duda, en este proyecto se juega un pilar fundamental del cambio propuesto por el gobierno Petro-Márquez. Si la mayoría de la sociedad colombiana votó por un giro en la orientación de su destino, es muy importante que sea la misma sociedad la que impulse y sostenga los valores que sustentan el proyecto aún no realizado del Estado social de derecho. Sólo así tomará cuerpo otra correlación de fuerzas que ponga en marcha el cambio, también en salud.

 

 

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* Artículo publicado originalmente en Desde Abajo (la otra posición para leer), el 22 de marzo de 2023

1/ Médico. Bioeticista, doctor en Historia, profesor asociado del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Coordinador del Doctorado Interfacultades en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia.

2/ No sobra insistir en que cada persona está afiliada a la seguridad social, no a la EPS que administra los recursos.

3/ Una buena comparación de los sistemas de salud en la primera década de 2000 se encuentra en el documental de Michael Moore titulado Sicko. En: https://www.tokyvideo.com/es/video/sicko-2007-michael-moore